宜复决字〔2024〕129号

行政复议决定书

宜复决字〔2024〕129号

　　申请人：崔某某

　　被申请人：宜昌市医疗保障局

　　申请人不服被申请人2024年8月30日作出的《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》，向本机关申请行政复议。本机关已依法受理，因情况复杂延期30日，案件办理中听取了各方当事人的意见，现已审理终结。

　　申请人请求：

　　撤销被申请人作出的《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》，要求按照退休人员门诊医保待遇执行。

　　申请人称：

　　申请人于1997年从三峡大学退休，连续工龄38年。自2024年1月以来，学校退休人员的医疗门诊报销待遇由原公费医疗关系变成了在职人员的待遇，具体情况为门诊门槛费从400元提高到500元，年度报销限额从2600元下降到2200元，在一级和三级医院报销比例，分别从90%降到80%，从60%降低到50%。从数据看，宜昌市退休人员的门诊报销待遇提高了，但申请人作为退休人员，并没有包括在内。因为宜昌市的医保政策是要求退休人员缴纳职工基本医疗保险到15年，目前三峡大学为申请人缴费12年，还差3年。申请人认为这不符合国家政策，与国家保险法的视同缴费政策不符。

　　《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》引用了《社会保险法》第二十七条，但未对该该条进行解释，申请人在申诉中也引用了该条款，并同时引用了社会保险法释义文件对第二十七条作的说明：“国家规定年限”既包括职工实际缴纳基本医疗保险费的年限，也包括职工参加基本医疗保险前的“视同缴费年限”。申请人认为，“视同缴费年限”从养老保险引入，其实施对象应为在同一医保统筹区的群体，分3类，以男性缴费为例：1.政策实施前退休群体的累计缴费年限为满30年的视同缴费年限；2.政策实施后退休群体的累计缴费年限为各地规定的实际缴费年限加视同缴费年限；3.政策实施后开始工作群体的累计缴费年限等于实际的缴费年限。第1种群体中已退休人员而言，视同缴费年限应当是从连续工龄开始，到视同缴费截止的年限，目前都是86岁以上老人，宜昌市在执行政策时，对该类群体也要求缴费15年，这不符合规定。

　　其次，《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》引用了《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）第十二条规定，申请人认为该文件的执行对象是非退休人员，主要适用于职工基本医疗保险参保人员（不含退休人员），说明该条与国家保险法中上述第1种群体的政策一致，同时，该条的主题是医保关系转移，三峡大学是属于同一统筹地区跨制度转移单位，从湖北省的公费医疗报销制度转为宜昌市医保报销制度，其累计缴费的计算方法应与国家保险法中第2类群体相同，只是将视同缴费截止年限变为转入时间，虽然计算方法与异地转入人员相同，但转入原因不同。因此，按国家规定，我校退休人员的实际缴费年限应从2012年8月1日算起15年，但对医保制度建立之前的退休人员不应再要求实际缴费。

　　第三，《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》引用《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，因该文件对已退休人员的医保缴费年限有争议，用来作政策依据，不具有说服力。

　　第四，《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》引用《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜府办发〔2023〕51号）第八条，该文件与2015年的政府令164号是两个同名文件，但是对退休人员实际缴费条款相背。申请人认为应当按照2015年的政府令164号文的规定执行。

　　综上，申请人不服被申请人作出的《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》，认为被申请人应当恢复医保制度实施前退休人员的门诊待遇，执行《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）第十四条、十五条，并将以上退休人员门诊时多付出的费用一并退回个人医保账户。

　　被申请人称：

　　一、关于行政行为合法性和适当性

　　（一）关于缴费年限

　　1.合法性。在国家法律法规层面，职工医保缴费年限首次较为明确地提及是在《中华人民共和国社会保险法》第二十七条；2011年7月，《实施<中华人民共和国社会保险法>若干规定》（中华人民共和国人力资源和社会保障部令第13号）第七条规定退休人员缴费年限按各地规定执行；2014年9月出台的《湖北省流动就业人员职工基本医疗保险关系转移接续暂行办法》(鄂人社发〔2014〕42号)规定达到法定退休年龄时，参保人员的累计缴费年限、退休地实际缴费年限，按退休地规定执行；2021年10月的《省医疗保障局 省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号），对全省累计缴费年限（包括视同缴费年限和实际缴费年限）进行规范统一，同时要求实际缴费年限按本地标准执行。

　　依照上述法律法规，2015年4月发布的《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第164号），确定了我市职工医保参保人员累计缴费年限(包括视同缴费年限和实际缴费年限)、本地（退休地）实际缴费年限，还明确了视同缴费和实际缴费内涵；2023年底，我市修订《宜昌市职工基本医疗保险实施办法》（宜府办发〔2021〕51号），对本地实际缴费年限规定进行了调整，将本地实际连续缴费修改为本地实际累计缴费，修订后的政策对达到法定退休年龄后由单位继续缴费的参保人员（申请人此类情况）没有影响。

　　2.适当性。申请人1997年3月退休，2012年8月三峡大学开始为其缴费参加我市基本医疗保险，此情况适用于《宜昌市城镇职工基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第107号）第十一条规定，由其单位（三峡大学）缴费，个人（退休人员）不用缴费。2015年7月1日后，此情况适用于宜昌市人民政府令第164号第九条、第十二条规定，因申请人在本地实际连续缴费未满15年，继续由其单位（三峡大学）缴费，个人（退休人员）不用缴费。2024年1月1日后，此时情况适用于宜府办发〔2023〕51号第八条、第十一条规定，因申请人本地实际累计缴费为147个月（未满15年），目前继续由其单位（三峡大学）缴费，个人（退休人员）不用缴费。

　　（二）关于待遇享受

　　1.合法性。中华人民共和国人力资源和社会保障部的“中华人民共和国社会保险法释义(十二)”对《中华人民共和国社会保险法》第二十七条规定作出解释：“退休人员按照国家规定享受基本医疗保险待遇，需要满足三个条件：参加职工基本医疗保险、达到法定退休年龄、累计缴费达到国家规定年限”；2021年11月的《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（医保办发〔2021〕43号）第十二条规定“达到法定退休年龄时，享受退休人员基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行”。

　　依照上述法律法规，在2022年11月印发的《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》（宜府办发〔2022〕73号）第二条规定中明确了“退休人员是指达到法定退休年龄并且职工医保缴费年限达到我市规定标准的参保人员”，满足上述条件后才能享受退休人员医保待遇；申请人未满足上述条件，因此无法享受该实施细则中退休人员相关待遇；除此之外，我市职工基本医疗保险其他待遇，在职人员与退休人员完全一致。

　　2.适当性。因申请人本地实际累计缴费年限未满15年，根据宜府办发〔2022〕73号文第二条规定，无法享受“退休人员”待遇。

　　（三）关于医保关系转移接续

　　1.合法性。被申请人办理医保关系转移接续文件依据如下：《流动就业人员基本医疗保障关系转移接续暂行办法》（人社部发〔2009〕191号）、《湖北省流动就业人员职工基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（鄂人社发〔2014〕42号）、《基本医疗保险关系转移接续暂行办法》（医保办发〔2021〕43号）、《省医保局办公室 省财政办公室转发国家医保局办公室财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》（鄂医保办〔2021〕25号)。

　　2.适用性。人社部发〔2009〕191号文和鄂人社发〔2014〕42号文主要适用于城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗参保（合）人员流动就业时的基本医疗保障关系转移接续问题，医保办发〔2021〕43号文和鄂人社发〔2014〕42号文主要适用于职工基本医疗保险参保人员（不含退休人员）和城乡居民基本医疗保险参保人员因跨统筹地区就业、户籍或常住地变动的情况。申请人2012年8月1日以前，未参加任何性质的基本医疗保险（我市职工基本医疗保险制于2000年12月1日建立），2012年8月1日之后，由其单位首次按照社保法第四条“中华人民共和国境内的用人单位和个人依法缴纳社会保险费”规定参保，此时适用于宜昌市人民政府令第107号第三条“用人单位及其职工（含退休人员），均应参加医疗保险”规定，此时为其单位（三峡大学）首次参保，不适用于医保关系转移接续文件规定。

　　二、关于申请人复议申请的有关问题

　　(一)综上所述，被申请人认为申请人“认为被申请人执行待遇政策与《中华人民共和国社会保险法》等规定不符，要求恢复三峡大学2012年8月1日前退休人员的医保待遇，并将以上退休人员门诊时多付费用一并退还至个人医保账户”“认为被申请人执行缴费政策与《国家医保局办公室 财政部办公厅关于印发〈基本医疗保险关系转移接续暂行办法〉的通知》(医保办发〔2021〕43号)等文件不符，要求按照国家政策执行”的复议申请，不应予以支持。

　　(二)宜昌市人民政府令第107号、第164号、宜府办发〔2022〕73号文和宜府办发〔2023〕51号文均按照行政规范性文件制定要求，经过起草论证评估、公开征求意见、合法性审查等程序，并且在医保待遇上整体提升，不存在损害参保人员医疗待遇的情形。申请人反映问题产生原因主要是其所在单位（三峡大学）于2012年8月首次在我市参加职工基本医疗保险，参保时间晚于我市职工医保制度实施时间，2000年12月1日至2012年7月期间该单位及个人在我市无实际缴费，在本地实际累计缴费年限不满15年导致。

　　（三）建议三峡大学应对该类人员加强政策解读沟通，知晓采取当前缴费方式的原由及待遇差别，让已退休人员充分理解政策，在征求个人同意及单位财力承受范围内，可以采取一次性趸缴的方式缴齐不足年限。

　　经审理查明：

　　一、申请人于1959年8月参加工作，1997年3月退休。2000年12月1日，宜昌市建立职工基本医疗保险制度。2012年8月，三峡大学开始为其缴纳医疗保险，以“退休继续缴费”至今，申请人不缴费。截至2024年7月，申请人在宜昌市累计实际缴纳职工基本医疗保险144个月。

　　二、2024年8月12日，申请人向被申请人反映职工医保政策问题，主要内容为：申请人自2024年1月开始，医保门诊报销按在职人员待遇，经咨询后原因是医保缴费不足15年。申请人认为，宜昌市的医保政策是2000年出台，申请人于1997年退休，连续工龄超过30年，按照国家规定，2000年之前是视同缴费，之后是实际缴费，但申请人的视同缴费已超过30年，还需要实际缴费15年，不符合国家政策。

　　三、被申请人于2024年8月30日作出《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》，核查情况为：经核查，申请人为宜昌市职工医保制度实施前（2000年12月）参加养老保险的参保人员，截至2024年7月，本地累计实缴144个月，未达到“在本地统筹地区的累计实际缴费年限不得少于15年（180个月）”要求，应按在职人员享受职工基本医疗保险待遇。

　　四、2024年10月17日，申请人不服被申请人作出的《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》，向本复议机关提起行政复议。

　　以上事实，有下列证据证明：

　　申请人身份证复印件、投诉书、信访事项受理告知书、湖北省医疗保障信息平台查询截图、关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书及送达回证。

　　本复议机关认为：

　　《湖北省医疗保障局 湖北省财政厅关于印发湖北省落实医疗保障待遇清单制度实施方案的通知》（鄂医保发〔2021〕63号）在“规范基本保障政策”中指出，要逐步规范门诊保障等政策，省级2021年底前出台建立健全职工医保门诊共济保障机制实施方案，各市（州）在2022年9月底前出台建立健全职工医保门诊共济保障机制实施细则，同时“均衡政策标准”指出，要统一缴费年限，职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费（包括视同缴费年限和实际缴费年限）达到男满30年、女满25年，且实际缴费年限达到市（州）规定的，退休后不再缴纳职工基本医疗保险费，按规定享受基本医疗保险待遇，未达到规定年限的可一次性或逐年（逐月）缴费至规定年限。2022年，针对职工医保参保人员门诊保障问题，结合宜昌实际，宜昌市出台《宜昌市建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施细则》，第二条规定：“本细则适用于参加我市职工医保的全体人员。本细则所称退休人员是指达到法定退休年龄并且职工医保缴费年限达到我市规定标准的参保人员”。关于缴费年限标准，《宜昌市人民政府办公室关于印发<宜昌市职工基本医疗保险实施办法>的通知》（宜府办发〔2023〕51号）第八条第一款规定：“参加本统筹地区职工医保的人员，按规定参保缴费至达到法定退休年龄时，累计缴费年限男性应满30年（360个月），女性应满25年（300个月），且在本统筹地区的累计实际缴费年限不得少于15年（180个月）”。本案中，申请人首次缴纳基本医疗保险的时间为2012年8月，实际缴费时间不足180个月，未达到上述文件规定的“在本统筹地区的累计实际缴费年限不得少于15年（180个月）”的要求，故申请人不能按照退休人员享受门诊医疗保障待遇，被申请人作出处理结论并无不当。另，申请人于2024年8月12日向被申请人提出请求，被申请人于8月13日予以受理，8月30日作出《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》并送达申请人，程序合法。

　　综上所述，被申请人作出的《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》认定事实清楚，适用依据正确，程序合法，内容适当。根据《中华人民共和国行政复议法》第六十八条之规定，本复议机关决定：维持申请人作出的《关于职工医保政策事项的依法分类程序处理决定书》。

　　申请人如不服本决定，可自收到本决定书之日起15日内依法向人民法院提起行政诉讼。

2024年12月30日