宜复决字〔2024〕12号

　　行政复议决定书

　　宜复决字〔2024〕12号

　　申请人：沈某某

　　被申请人：宜昌市人力资源和社会保障局

　　申请人不服被申请人于2023年11月24日作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，向本机关申请行政复议。本机关于2023年12月22日依法受理，审理中已听取了各方当事人的意见，现已审理终结。

　　申请人请求：

　　一、被申请人追缴申请人原用人单位于2015年3月至2016年7月期间未按照申请人实发工资标准申报社保缴费基数差额部分的社保费；

　　二、被申请人支付一次性伤残补助金差额部分工伤待遇69378元（因用人单位少报瞒报社保缴费基数导致的一次性伤残补助金的差额损失）；

　　三、被申请人支付申请人工伤医疗费68596.13元（其中住院费63557.63元，门诊费5038.5元）。

　　申请人称：

　　申请人于2016年11月5日发生工伤事故依法享有国家规定的工伤保险待遇，2019年5月10日被申请人支付申请人一次性伤残补助金49646.6元。因原用人单位未按照申请人实发工资标准申报社保缴费基数，申请人对此不知情。2019年11月12日，被申请人为申请人报销了部分医疗费6038.29元，未报销的工伤医疗费是因为原用人单位在申请工伤认定时超过了30天的时效。该二项行政行为不具有合法性，造成申请人工伤保险基金待遇经济损失约计12万元。

　　申请人工伤事故发生前12个月平均实发工资为10884元，每月从银行领取并按年度缴纳个人薪金所得税，其事实清楚证据充分。对于月缴社保费中的法律关系和存在的问题，与申请人无关联性，且不存在任何过错，其责任应由被申请人和原用人单位共同承担，被申请人应依法追究处罚并追缴原用人单位未按照实发工资标准申报社保缴费基数差额部分的社保费。同时，被申请人在追缴社保费后应该按照法律法规规定重新给申请人核算一次性伤残补助金待遇，并先行支付申请人一次性伤残补助金待遇的差额部分的工伤待遇。申请人认为，被申请人向用人单位追缴征缴社保费和支付一次性伤残补助金待遇是法定职责，不能因用人单位的违法行为而免掉了工作职责，实际损害职工合法权益。

　　申请人工伤医疗费及其他工伤保险待遇属于被申请人职责范围，原用人单位对此专门书写《情况说明》，要求被申请人给申请人报销工伤医疗费和住院生活补助费等相关工伤保险待遇的费用。申请人多次找被申请人寻求解决办法，被申请人拒不报销工伤医疗费和住院生活补助费等相关工伤待遇的费用。申请人认为，被申请人给工伤职工报销合理合法的工伤医疗费和住院生活补助费是法定工作职责，不能因为用人单位的违法行为而免掉工作职责。

　　《社会保险法》和《工伤保险条例》相关法律法规是为了让受工伤职工获得法定的工伤保险待遇而设定，不应由工伤职工为用人单位的违法行为承担责任。给受工伤职工报销和支付法定工伤保险待遇是被申请人的法定工作职责，被申请人答复的关于2016年11月5日至2017年5月12日期间工伤医疗费未予报销的问题不能作为不履职的依据，相关法律法规明确了职工的工伤医疗费由基本医疗和工伤保险基金支付。被申请人答复由用人单位支付，应由被申请人与用人单位之间协商与工伤职工无关，不能要求工伤职工来承担责任。

　　根据《中华人民共和国社会保险法》《社会保险费征缴暂行条例》《工伤保险条例》《社会保险基金先行支付暂行办法》的相关法律法规规定，请复议机关支持申请人的复议申请。

　　被申请人称：

　　一、事情经过

　　申请人2015年3月入职深圳某金融服务有限公司武汉分公司。2016年11月5日，申请人外出发生交通事故，宜昌市公安局夷陵区分局交通警察大队出具《道路交通事故认定书》，认定申请人在此次事故中负同等责任。2017年5月12日，申请人向被申请人提出工伤认定申请，2017年7月24日被认定为工伤，2019年1月9日被鉴定为伤残八级。

　　因涉及交通事故赔偿，2017年10月12日，夷陵区人民法院（2017）鄂 0506民初1941号民事判决书判决事故相对方及中国人寿财产保险股份有限公司宜昌市支公司赔付误工费、护理费、住院伙食补助费、残疾赔偿金、后期治疗费、交通费、财产损失费共计124022.6元。其中，住院伙食费31天*30元/天，共计930元，后期治疗费10000元。

　　2019年10月，社保经办机构收到申请人提交报销的门诊、住院费发票共计30张16341.56元。其中，2017年6月6日至2018年8月6日门诊医药费发票29张3630元，2018年9月6日至2018年9月26日住院费发票1张12711.56元。

　　2019年11月，按照《湖北省工伤保险实施办法》《工伤保险条例》规定，扣除“三目录”外费用303.27元和保险公司赔付10000元后，社保经办机构为其审核发放医药费共计6038.29元。

　　2023年4月，申请人向被申请人提出书面申请，要求被申请人追缴申请人原用人单位于2015年3月至2016年7月期间未按照申请人实发工资标准申报社保缴费基数差额部分的社保费；要求被申请人支付一次性伤残补助金差额部分工伤待遇69378 元（因用人单位少报瞒报社保缴费基数导致的一次性伤残补助金的差额损失）；要求被申请人支付申请人工伤医疗费 68596.13元（其中住院费63557.63元，门诊费5038.5元）。

　　被申请人对该申请进行了受理，于2023年5月24日依法作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》。

　　2023年7月25日，申请人不服《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》并申请行政复议。

　　2023年9月21日，宜昌市政府行政复议决定书认为被申请人未就“工伤医疗费及住院生活补助”事项予以答复，认定事实不清，要求重新作出答复。

　　2023年11月24日，经再次审查后，依法作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》并送达本人。

　　二、被申请人作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》事实清楚、证据充分、适用法律准确

　　（一）要求被申请人追缴申请人原用人单位于2015年3月至2016年7月期间未按照申请人实发工资标准申报社保缴费基数差额部分的社保费问题

　　根据湖北省人社厅《关于企业职工基本养老保险费补缴有关问题的通知》（鄂人社发[2019]27号）规定:“《中华人民共和国社会保险法》施行后实际缴费基数不实，在缴费所属期2年追溯期内个人或单位提出申请以及社保经办机构稽核发现的，允许补缴基数差额，补缴起始时间不早于2011年7月1日；超过2年追溯期申请或稽核的，不允许补缴基数差额。”申请人主张的2015年3月至2016年7月的缴费基数补差已明显超过追溯期。虽然申请人本人对此答复不予认可，但湖北省人社厅《关于企业职工基本养老保险费补缴有关问题的通知》（鄂人社发[2019]27号）文件已于2019年起在全省范围内实施，至今仍在沿用。被申请人作为湖北省内的社保经办机构，执行全省统一的有关社保的规范性文件并不存在问题。

　　申请人于2015年3月起由湖北某人力资源服务有限公司为其缴纳社保，其缴费基数情况为：2015年3月至2015年6月1660元；2015年7月至2016年6月1980元；2016年7月至2017年6月9580元；2017年7月至2018年6月11800元；2018年7月至2019年6月为2530元。根据申请人本人提供的银行工资流水，显示其2015年3月工资收入为1340元。劳动部办公厅关于印发《职工基本养老保险个人账户管理暂行办法》的通知（劳办发[1997]116号）规定：“新招职工以起薪当月工资收入作为缴费工资基数，从第二年起，按上一年实发工资的月平均工资作为缴费工资基数。”宜昌市历年来执行的缴费工资申报文件均依据该文件而来。申请人2015年3月起薪工资为1340元，单位按照当年60%下线1660元为其申报缴费基数，并不存在少报缴费基数问题。此外，在单位为其申报的缴费基数核定单中，有申请人本人的签名。被申请人也于2015年就实现了社保个人权益网上查询，申请人应当知晓其个人的社保缴费情况。

　　申请人于2015年3月入职于深圳某咨询有限公司武汉分公司（该公司注册地在武汉，未在宜昌开户），申请人与某公司签订劳动合同，并由某公司支付其工资，但社保委托湖北某人力资源服务有限公司为其缴纳。申请人的劳动关系没有理清，其与某公司签订劳动合同，并由某公司支付其工资，但社保由湖北某人力资源服务有限公司为其缴纳。其用人单位与社保缴纳单位不是同一单位，按照《社会保险基金行政监督办法》，这种社保代缴是违法的，应当理顺其劳动关系，由某公司为其缴纳社保。

　　（二）要求被申请人支付一次性伤残补助金差额部分工伤待遇69378 元问题

　　按照《工伤保险条例》《湖北省工伤保险实施办法》相关规定，职工因工致残被鉴定为伤残的，从工伤保险基金中按伤残等级支付一次性伤残补助金。其中，八级伤残支付标准为11个月的本人工资。《工伤保险条例》附则部分对“本人工资”有详细解释。“本人工资”是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

　　湖北工伤保险信息系统数据显示，申请人在职期间的工伤保险费用委托湖北某人力资源服务有限公司缴纳至2019年6月。申请人受到工伤前12个月（2015年11月至2016年10月）平均月缴费工资为4513.33元。其中，2015年11月至2016年6月缴费工资为1980元，2016年7月至2016年10月缴费工资为9580元。其一次性伤残补助金标准为4513.33乘以11等于49646.6元。2019年5月宜昌市社保局按照政策规定为其足额支付了这笔工伤待遇。

　　（三）要求被申请人支付申请人工伤医疗费68596.13元问题

　　1.关于2016年11月5日至2017年5月12日期间医疗费用52254.57元未予报销的问题。

　　因申请人及用人单位提交工伤认定申请超过30天，工伤保险基金不予支付申请之前发生的医疗费用。

　　《工伤保险条例》第十七条规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。《湖北省工伤保险实施办法》第十三条规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按规定时限提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。

　　《认定工伤决定书》（宜人社工认[2017]0540号）载明，申请人2016年11月5日发生工伤事故，2017年5月12日申请工伤认定，已超过30天的工伤认定申请时限。事故发生至提交认定申请期间，发生符合《工伤保险条例》规定的医疗费用应由用人单位承担。

　　2.关于扣除中国人寿财产保险股份有限公司宜昌市支公司赔付后期治疗费10000元的问题。

　　《人力资源和社会保障部办公厅关于印发工伤保险经办规程的通知》（人社厅发[2022] 24号）第七节涉及第三人的工伤待遇审核第七十七条规定，经办机构根据民事伤害赔偿法律文书确定的医疗费与工伤待遇中的医疗费比较，不足部分予以补足，工伤医疗费不得重复享受。

　　因夷陵区人民法院（2017）鄂0506民初1941号民事判决书已判决中国人寿财产保险股份有限公司宜昌市支公司赔付其后期治疗费10000元，工伤保险基金不予重复支付。

　　3.关于住院期间伙食补助费未予报销问题。

　　夷陵区人民法院（2017）鄂0506民初1941号民事判决书载明，2016年11月5日申请人受伤后在夷陵医院住院治疗31天，涉及住院伙食补助费用为930元（31天*30元/天），此部分费用已判决由保险公司承担。2017年10月12日法院判决后，申请人于2018年9月6日至9月26日二次住院共计20天产生的住院伙食费用，判决书未予说明。

　　根据《工伤保险条例》第三十条，职工住院治疗工伤的伙食补助费，以及经医疗机构出具证明，报经办机构同意，工伤职工到统筹地区以外就医所需的交通、食宿费用从工伤保险基金支付，基金支付的具体标准由统筹地区人民政府规定。2017年7月1日至2021年12月31日，根据《关于工伤住院伙食补助费、转外就医交通食宿费补助标准的通知》（宜人社规[2017]1号），工伤职工住院治疗工伤（含工伤康复治疗）期间的伙食补助费，标准为每人每天15元，住院伙食补助费从工伤保险基金支付。

　　因此，申请人二次住院治疗工伤的伙食补助费，基金应予支付，标准为每人每天15元，共计300 元（15元/天*20天），伙食补助已于11月15日发放到位。

　　综上，根据《信访条例》《工伤保险条例》等有关规定，被申请人依法作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，事实清楚，程序合法，适用法规得当。呈请复议机关依法驳回申请人的复议请求。

　　经审理查明：

　　一、申请人称2015年3月其到深圳某咨询有限公司武汉分公司入职，签订劳动合同并由该公司支付其工资。申请人受公司委派在宜昌工作，同时该公司委托湖北某人力资源服务有限公司为其缴纳社保，参保地为宜昌市。

　　二、2016年11月5日，申请人在工作期间发生事故受伤。2017年7月24日，被申请人作出《认定工伤决定书》，对申请人予以工伤认定。该认定书显示：申请工伤认定时间为2017年5月12日，申请人为湖北某人力资源服务有限公司，诊断时间为2016年11月5日。

　　三、被申请人先后于2019年5月、10月、11月，分别向申请人支付一次性伤残补助金49646.6元、一次性工伤医疗补助金45725元，报销了申请人工伤医疗费用6038.29元。

　　四、2023年3月30日，申请人到市信访局登记诉求：“来访反映用人单位某公司少报瞒报社保差额问题，要求社保局解决追缴社保、工伤医疗费及住院生活补助、一次性伤残补助金等问题”。市信访局登记该事项后，于当日通过系统平台转送被申请人。

　　五、2023年4月14日，被申请人对申请人反映事项予以受理。5月24日，被申请人作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》并依法送达。

　　六、2023年7月25日，申请人不服被申请人作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，向宜昌市人民政府申请行政复议。9月21日，宜昌市人民政府作出《行政复议决定书》（宜复决字〔2023〕71号），决定撤销被申请人作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，责令被申请人自收到决定书之日起60日内重新作出答复。

　　七、2023年11月13日，被申请人审核通过申请人二次住院治疗工伤的伙食补助费300元并发放。

　　八、2023年11月24日，被申请人重新作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》并送达。

　　九、2023年12月22日，申请人不服被申请人重新作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》向本机关申请行政复议。

　　以上事实，有下列证据证明：

　　一、申请人身份证复印件、《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》及EMS邮单快递凭证 、申请人建设银行个人活期明细信息（2015年3月31日至2016年10月31日）、宜昌市社会保险个人权益记录（参保人员缴费信息证明）

　　二、信访事项登记系统截图、办理流程截图、湖北省企业职工社会保险工伤待遇查询截图、《认定工伤决定书》复印件、工伤医疗（康复）待遇审核表、沈某某-湖北省养老保险历年参保缴费证明、《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》

　　三、湖北省单位在职职工增减申请表、单位2015年度社会保险费申报表、单位2016年度社会保险费申报表、单位2017年度社会保险费申报表、单位2018年度社会保险费申报表、《关于企业职工基本养老保险费补缴有关问题的通知》（鄂人社发〔2019〕27号）文件复印件

　　四、《出院记录》《诊断证明》、住院收费票据、病历、门诊收费票据、《税收完税证明》、情况说明、湖北省工伤保险医疗费用结算单

　　五、《行政复议决定书》（宜复决字〔2023〕71号）、被申请人11月24日作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》

　　本复议机关认为：

　　《社会保险稽核办法》第二条规定：“本办法所称稽核是指社会保险经办机构依法对社会保险费缴纳情况和社会保险待遇领取情况进行的核查。”第三条第一款规定：“县级以上社会保险经办机构负责社会保险稽核工作。”第八条第四款规定：“对于不按规定缴纳社会保险费的行为，任何单位和个人有权举报，社会保险经办机构应当及时受理举报并进行稽核。”根据上述规定，我市社会保险经办机构具有对申请人举报用人单位社会保险费缴纳情况进行稽核的法定职责。

　　本案中，申请人向被申请人反映原用人单位未按实际核发工资数为其申报社保基数而少缴社会保险费，请求追缴。被申请人作为我市社会保险经办机构的行政主管部门，在社保经办机构未就原用人单位是否存在少报或瞒报申请人社保缴费基数进行稽核的情况下，径行以申请人追缴请求超过追溯期限为由对申请人的请求不予支持，属于认定事实不清、证据不足。

　　综上所述，根据《中华人民共和国行政复议法》第六十四条第一款第一项的规定，本复议机关决定：撤销被申请人作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，责令被申请人在收到本决定之日起在60日内重新作出处理。

　　申请人如不服本决定，可自收到本决定书之日起15日内依法向人民法院提起行政诉讼。

　　2024年2月5日