宜复决字〔2023〕71号

行政复议决定书

宜复决字〔2023〕71号

　　申请人：沈某某

　　被申请人：宜昌市人力资源和社会保障局

　　申请人不服被申请人2023年5月24日作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，向本机关申请行政复议。本机关于2023年7月25日依法受理，现已审理终结。

　　申请人请求：

　　一、被申请人追缴申请人原用人单位于2015年3月至2016年7月期间未按照申请人实发工资标准申报社保缴费基数差额部分的社保费；

　　二、被申请人支付一次性伤残补助金差额部分工伤待遇69378元（因用人单位少报瞒报社保缴费基数导致的一次性伤残补助金的差额损失）；

　　三、被申请人支付申请人工伤医疗费68596.13元（其中住院费63557.63元，门诊费5038.5元）和支付申请人工伤住院期间生活补助费1785元。

　　申请人称：

　　申请人于2016年11月5日发生工伤事故依法享有国家规定的工伤保险待遇，2019年5月10日被申请人支付申请人一次性伤残补助金49646.6元。因原用人单位未按照申请人实发工资标准申报社保缴费基数，申请人对此不知情。2019年11月12日，被申请人为申请人报销了部分医疗费6038.29元。未报销的工伤医疗费是因为原用人单位在申请工伤认定时超过了30天的时效，未支付的工伤住院生活补助费不知道是什么原因。该二项行政行为不具有合法性，造成申请人工伤保险基金待遇经济损失约计12万余元。

　　申请人工伤事故发生前12个月平均实发工资为10884元，每月从银行领取并按年度缴纳个人薪金所得税，其事实清楚证据充分。对于月缴社保费中的法律关系和存在的问题，与申请人无关联性，且不存在任何过错，其责任应由被申请人和原用人单位共同承担责任，被申请人应依法追究处罚并追缴原用人单位未按照实发工资标准申报社保缴费基数差额部分的社保费。同时，被申请人在追缴社保费后应该按照法律法规规定重新给申请人核算一次性伤残补助金待遇，并先行支付申请人一次性伤残补助金待遇的差额部分的工伤待遇。申请人认为，被申请人向用人单位追缴征缴社保费和支付一次性伤残补助金待遇是法定职责，不能因用人单位的违法行为而免掉了工作职责，实际损害职工合法权益。

　　申请人工伤医疗费及其他工伤保险待遇属于被申请人职责范围，原用人单位对此专门书写《情况说明》，要求被申请人给申请人报销工伤医疗费和住院生活补助费等相关工伤保险待遇的费用。申请人多次找被申请人寻求解决办法，被申请人拒不报销工伤医疗费和住院生活补助费等相关工伤待遇的费用。申请人认为，被申请人给工伤职工报销合理合法的工伤医疗费和住院生活补助费是法定工作职责，不能因为用人单位的违法行为而免掉工作职责。

　　被申请人称：

　　一、被申请人作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》程序合法

　　2023年3月30日，申请人到市信访局接访窗口提交材料，反映2015年至2016年用人单位少报瞒报社保差额等问题，要求被申请人解决追缴社保、工伤医疗费及住院生活补助、一次性伤残补助金等问题。被申请人于2023年4月14日下达了信访事项受理告知书，经调查核实后于2023年5月24日作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》并向申请人送达。被申请人严格依照法律规定进行信访答复，程序合法。

　　二、被申请人作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》事实清楚、证据确凿，适用法律正确

　　（一）关于不予受理的问题

　　申请人于2015年3月入职于某咨询有限公司武汉分公司（该公司注册地在武汉，未在宜昌开户），与捷信公司签订劳动合同，并由捷信公司支付其工资，但社保委托湖北某人力资源服务有限公司为其缴纳。申请人缴费基数情况为：2015年3月至2015年6月1660元，2015年7月至2016年6月1980元，2016年7月至2017年6月9580元；2017年7月至2018年6月11800元；2018年7月至2019年6月为2530元（实际上经仲裁调解于2019年1月与捷信公司终止劳动关系）。

　　根据湖北省人社厅《关于企业职工基本养老保险费补缴有关问题的通知》（鄂人社发〔2019〕27号）规定：《中华人民共和国社会保险法》施行后实际缴费基数不实，在缴费所属期2年追溯期内个人或单位提出申请以及社保经办机构稽核发现的，允许补缴基数差额，补缴起始时间不早于2011年7月1日；超过2年追溯期申请或稽核的，不允许补缴基数差额。申请人主张的2015年3月至2016年7月的缴费基数补差已明显超过追溯期。另一方面，申请人的劳动关系没有理清，其与捷信公司签订劳动合同，并由捷信公司支付其工资，但社保由湖北某人力资源服务有限公司为其缴纳。其用人单位与社保缴纳单位不是同一单位，按照《社会保险基金行政监督办法》，此种社保代缴系违法行为。

　　（二）关于一次性伤残补助金差额部分。

　　《工伤保险条例》第三十七条规定：工伤保险基金按伤残等级支付一次性伤残补助金，标准为：七级伤残为13个月的本人工资，八级伤残为11个月的本人工资，九级伤残为9个月的本人工资，十级伤残为7个月的本人工资。

　　《工伤保险条例》第六十四条规定：本条例所称本人工资，是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费工资。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

　　根据湖北工伤保险信息系统数据，申请人在职期间的工伤保险费用委托湖北某人力资源服务有限公司缴纳至2019年6月。其受到工伤前12个月（2015年11月至2016年10月）平均月缴费工资为4513.33元。其中，2015年11月至2016年6月缴费工资为1980元，2016年7月至2016年10月缴费工资为9580元。其一次性伤残补助金标准为4513.33元乘以11等于49646.6元。被申请人已于2019年5月按照政策规定，从工伤保险基金按照其伤残等级足额支付了这笔工伤待遇。申请人受到工伤前12个月的本人工资标准，信息系统已有明确记载并显示已实际缴费，工伤保险基金已足额支付其一次性伤残补助金，申请待遇补差部分不予支持。

　　（三）关于申请工伤认定超过30天，前期工伤待遇工伤保险基金不予支付的问题。

　　《工伤保险条例》第十七条规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。

　　《湖北省工伤保险实施办法》第十三条规定：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有不可抗力等特殊原因，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以延长60日。用人单位未按第一款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。用人单位未按第一款规定的时限内提交工伤认定申请，在此期间发生符合规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位承担。

　　《关于实施《工伤保险条例》若干问题的意见》（劳社部函〔2004〕256号）第六条规定：条例第十七条第四款规定“用人单位未在本条第一款规定的时限内提交工伤认定申请的，在此期间发生符合本条例规定的工伤待遇等有关费用由该用人单位负担。”这里用人单位承担工伤待遇等有关费用的期间是指从事故伤害发生之日或职业病确诊之日起到劳动保障行政部门受理工伤认定申请之日止。

　　申请人于2016年11月5日发生工伤事故，于2017年5月12日向被申请人提出工伤认定申请，2017年7月24日经认定为工伤。从事故伤害发生到本人申请、受理工伤认定申请这一时间段内，用人单位未按规定提出工伤认定申请，也并未因为遇有不可抗力等特殊原因，经报社会保险行政部门同意，申请时限延长。自事故伤害发生之日起30日内，申请人的用人单位未提交工伤认定申请，也没有不可抗力等特殊因素，在此期间发生符合工伤保险条例规定的工伤待遇等有关费用理应由该用人单位承担。2016年11月5日至2017年5月12日期间的医疗待遇，工伤保险基金不予支付。

　　综上，被申请人作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，程序合法，认定事实清楚，适用法律正确，请求复议机关依法予以维持。

　　经审理查明：

　　1.申请人称2015年3月其到某咨询有限公司武汉分公司入职，签订劳动合同并由该公司支付其工资。申请人受公司委派在宜昌工作，同时该公司委托湖北某人力资源服务有限公司为其缴纳社保，参保地为宜昌市。

　　2.2016年11月5日，申请人在工作期间发生事故受伤。2017年7月24日，被申请人作出《认定工伤决定书》，对申请人予以工伤认定。该认定书显示：申请工伤认定时间为2017年5月12日，申请人为湖北某人力资源服务有限公司，诊断时间为2016年11月5日。

　　3.被申请人先后于2019年5月、10月、11月，分别向申请人支付一次性伤残补助金49646.6元、一次性工伤医疗补助金45725元，报销了申请人工伤医疗费用6038.29元。

　　4.2023年3月30日，申请人到市信访局登记诉求：“来访反映用人单位少报瞒报社保差额问题，要求社保局解决追缴社保、工伤医疗费及住院生活补助、一次性伤残补助金等问题”。市信访局登记该事项后，于当日通过系统平台转送被申请人。

　　5.2023年4月14日，被申请人对申请人反映事项予以受理。2023年5月24日，被申请人作出《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》并依法送达。内容如下：“一、根据湖北省人社厅《关于企业职工基本养老保险费补缴有关问题的通知》（鄂人社发〔2019〕27号）规定：《中华人民共和国社会保险法》施行后实际缴费基数不实，在缴费所属期2年追溯期内个人或单位提出申请以及社保经办机构稽核发现的，允许补缴基数差额，补缴起始时间不早于2011年7月1日；超过2年追溯期申请或稽核的，不允许补缴基数差额。申请人主张的2015年3月至2016年7月的缴费基数补差已明显超过追溯期；二、按照《工伤保险条例》《湖北省工伤保险实施办法》相关规定，职工因工致残被鉴定为伤残的，从工伤保险基金中按伤残等级支付一次性伤残补助金。其中，八级伤残为11个月的本人工资。《工伤保险条例》附则部分对‘本人工资’有详细解释。‘本人工资’是指工伤职工因工作遭受事故伤害或者患职业病前12个月平均月缴费。本人工资高于统筹地区职工平均工资300%的，按照统筹地区职工平均工资的300%计算；本人工资低于统筹地区职工平均工资60%的，按照统筹地区职工平均工资的60%计算。

　　湖北工伤保险信息系统数据，申请人在职期间的工伤保险费用委托湖北某人力资源服务有限公司缴纳至2019年6月。其受到工伤前12个月（2015年11月至2016年10月）平均月缴费工资为4513.33元。其中，2015年11月至2016年6月缴费工资为1980元，2016年7月至2016年10月缴费工资为9580元。其一次性伤残补助金标准为4513.33元乘以11等于49646.6元。所有费用已于2019年5月足额支付。”

　　6.2023年7月25日，申请人不服被申请人作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，向本机关申请行政复议。

　　以上事实，有下列证据证明：

　　1.申请人身份证复印件、《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》及EMS邮单快递凭证 、申请人建设银行个人活期明细信息（2015年3月31日至2016年10月31日）、宜昌市社会保险个人权益记录（参保人员缴费信息证明）

　　2.信访事项登记系统截图、办理流程截图、湖北省企业职工社会保险工伤待遇查询截图、《认定工伤决定书》复印件、工伤医疗（康复）待遇审核表、沈某某-湖北省养老保险历年参保缴费证明、《工伤（职业病）职工劳动能力鉴定结论通知书》

　　3.湖北省单位在职职工增减申请表、单位2015年度社会保险费申报表、单位2016年度社会保险费申报表、单位2017年度社会保险费申报表、单位2018年度社会保险费申报表、湖北省养老保险历年参保缴费证明、《关于企业职工基本养老保险费补缴有关问题的通知》（鄂人社发〔2019〕27号）文件复印件

　　4.《出院记录》《诊断证明》、住院收费票据、病历、门诊收费票据、《税收完税证明》、情况说明

　　本复议机关认为：

　　《中华人民共和国社会保险法》第七条第二款中规定：“县级以上地方人民政府社会保险行政部门负责本行政区域的社会保险管理工作”。第八十二条中规定：“社会保险行政部门、卫生行政部门、社会保险经办机构、社会保险费征收机构和财政部门、审计机关对属于本部门、本机构职责范围的举报、投诉，应当依法处理。”

　　本案中，被申请人具有对辖区内社保补缴、工伤待遇等相关举报事项依法进行调查处理的职责。申请人向被申请人提出了要求向用人单位追缴社保、一次性伤残补助金、工伤医疗费及住院生活补助三个事项的诉求，被申请人就“向用人单位追缴社保”和“一次性伤残补助金”进行了答复，但未就“工伤医疗费及住院生活补助”事项予以答复处理，属于认定事实不清。

　　综上所述，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第三项的规定，本复议机关决定：撤销被申请人作出的《关于沈某某信访事项行政程序处理决定书》，责令被申请人在收到本决定之日起在60日内重新作出答复。

　　申请人如不服本决定，可自收到本决定书之日起15日内依法向人民法院提起行政诉讼。
 

2023年9月21日