宜复决字〔2023〕36号

行政复议决定书

宜复决字〔2023〕36号

　　申请人：邓某某

　　被申请人：宜昌市卫生健康委员会

　　第三人：宜昌市某人民医院

　　申请人不服被申请人2023年3月16日作出的《关于邓某某信访件调查情况的回复》，向本机关申请行政复议。本机关于2023年4月2日依法受理，现已审理终结。

　　申请人请求：

　　撤销被申请人2023年3月16日作出的《关于邓某某信访件调查情况的回复》。

　　申请人称：

　　一、关于《宜昌市城区基本医疗保险转诊审批表》

　　（一）回复认为“医保经办部门为方便患者、简化流程，不需要患者本人拿着《转诊审批表》到医保经办部门盖章”，缺乏具体规定。

　　1.2016年9月19日第三人出具《转诊审批表》前，患者分别于8月15日到武汉大学口腔医院寻诊、8月16日到武汉协和医院寻诊、9月9日到北京大学口腔医院寻诊，证据还证明8月15日武汉大学口腔医院已经决定对患者收院治疗，不需要第三人9月19日对患者的转诊时机重新认定和转诊审批。

　　2.2016年9月19日第三人出具《转诊审批表》当日，无患者在该院就诊记录，更无对患者有转诊前的会诊记录。该《转诊审批表》违背了《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》第二十七条的规定。

　　3.《回复》称“具体转诊到哪家医院既是根据医院的技术优势和特长科目”,没有证据证明第三人对患者的病情进行分析，没有证据证明对患者需要的治疗技术进行科学合理的分析，没有证据证明对拟转往医疗机构的技术优势及特长科目进行分析并作出抉择。相反地，2016年8月15日患者到武汉大学口腔医院的就诊病历和该院出具的《住院证》证明，武汉大学口腔医院完全有能力、有技术对患者进行治疗，无需“转北京大学口腔医院和北京301医院联合治疗”。

　　4.《转诊审批表》转诊意见 “手术难度大，效果差”,需“转北京大学口腔医院和北京301医院联合治疗”,与武汉大学口腔医院住院证对患者病情危重程度“一般”的记录且决定收院治疗的事实相矛盾。

　　5.第三人直接跨省转北京大学口腔医院和北京301医院联合治疗，违背了立足城乡居民负担能力原则、经济性原则、就医习惯和就近便利原则、医疗的合理性原则。

　　（二）关于2016年12月9日至20日张某某医生对住院号XX患者的收治情况

　　1.ZYO1XX号《住院病案首页》和《住院病历》陈述“于我院门诊复诊，门诊查体示颌骨多发性骨折术后伴感染收入院”，查阅患者提供的全部材料，没有患者入院相关的门诊记录证明。被申请人也没有调取到理应保存十五年的相关门诊病历(依据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条和《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条)，充分证明“门诊入院”纯属虚构。

　　2.没有质控专家对患者“门诊查体”的各项数据与相关病症入院标准进行对照分析的具体过程和意见，仅凭“患者有感染迹象”,就认定有入院指征，不具科学性，不具说服力。

　　3.查阅患者提供的全部材料，没有发现医院对患者输血的记录，被申请人也没有调取到《临床输血技术规范》第五条、第六条规定的《临床输血申请单》、《输血治疗同意书》等档案材料，充分证明本次“输血前一套”检查项目不具必要性，不具合理性，不具科学性。

　　4.查阅患者提供的全部材料可知，患者12月9日入院治疗前3天刚从北京大学口腔医院在临床稳定后出院，也没有患者在北京住院期间术后营养不良的记录。12月9日至20日住院期间，没有患者符合肠内高营养治疗相关的适应症情形记录。反证了本次对患者实施“肠内高营养治疗”不具有必要性和合理性。

　　5.关于空床住院行为，《回复》着重对申请人强调的12月10日进行了查证，有证据证明患者当天有输液等医疗行为，但并没有排除患者后期的空床住院行为。

　　6.查患者提供的全部材料可知，2016年12月20日患者在感染治疗稳定后出院时，张某某医生“定期至张某某副主任医师专家门诊复查(一月，二月，半年， 一年 ……)”的建议，与2016年12月6日北京大学口腔医院术后在临床稳定后出院时“一月后门诊复查”的诊断建议，相冲突、相矛盾，不合常理，不符合出院建议规范。另外，患者提供的全部材料中，没有张某某医生对该患者后期复查的证明证据，以上事实，充分证明张某某医生的建议不具合理性和必要性，不符合科学规范。

　　7、 遗漏举报事项。

　　(1)对重复检查投诉事项遗漏调查。证据证明2016年12月10日市中心人民医院对患者进行血液分析检验，在没有明显的病情变化，检查检验结果与患者临床表现、疾病诊断不符，难以满足临床诊疗需求的；没有检查检验项目对于疾病诊疗意义重大的；没有患者处于急诊、急救等紧急状态下的情形出现的情况下，第三人于12月18日再次对患者进行血液分析检验，实属重复检查。

　　（2）对“建议转上级医院继续治疗”的质疑遗漏调查和论证。患者入院病由为“上颌骨鼻骨多发性骨折整复术后，伴感染”，入院后大量的检查数据证明“患者有感染迹象”，《医疗收费明细表》的用药证明患者在住院治疗期间用到了少量的菌类感染治疗药物，经长达1 1天的住院治疗，临床稳定后出院，张某某医生“建议转上级医院继续治疗”。术后感染治疗稳定后出院，还需要因感染继续转上级医院治疗，违背科学，违背了转院制度规定。另外患者提供材料证明，患者自2016年12月20日出院后，在长达11个月的时间内没有继续住院治疗事项，更没有“转上级医院继续治疗”的事项发生。充分证明张某某医生的“转上级医院继续治疗”建议不具必要性，不具合理性，不具科学性，违背了科学规范，违背了相关制度规定。

　　（3）对“超期住院”的投诉事项没有核查论证。患者提供的材料证明，患者在北京有两次比“有感染迹象”更为严重的手术治疗，住院时间分别为15天和14天，但张某某医生仅仅因“有感染迹象”(《回复》第4页第13行)对患者收院治疗竟然长达11天，明显不具有合理性。患者12月10日与12月18日的血液检验报告显示“感染迹象”没有明显变化，再次证明了本次住院和长时间留院治疗不具必要性和合理性。患者提供的全部材料显示本次住院医疗费用只有642.47元 ，而非药类费用却高达3541.00元。具体用药情况是：新福欣(头孢呋辛钠)37支，合210.90元；辅酶A3支，合7.59元；肌酐注射液12支，合2.76元；康复新液6瓶，合269.70元；甲钴胺分散片30片，合43.49元，从另一角度证明了本次收院及长时间留院治疗的不合理性。上述系列证据充分证明张某某医生对患者超期留院治疗。

　　7.举证责任分配不当。本次举报是向被申请人反映情况、提供线索，期许被申请人调查取证，查清事实，还原真相。根据《中华人民共和国执业医师法》第二十三条和《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条的规定，执业医师和医疗机构有责任和义务撰写门诊病历并保存不得少于十五年，因此，被申请人完全可以通过调取相关病历予以核查，但《回复》称“因门诊病历应由患者保存，不能因为患者未提供反推”，将调查举证责任反推给无调查权、无侦查权的申请人，实属举证责任分配不当。

　　三、关于周某某医生提供的系列医疗证据

　　1.2018年8月15日000016426817号收费票据说明患者在周某某医生对患者“打包收费全程治疗”期间到门诊就诊，并且按“每次治疗单次收费”,相互矛盾，证明，周某某医生与患者2018年6月13日签订的《口腔正畸治疗病情同意书》与事实不符，口腔正畸治疗协议纯属虚构。

　　2.查阅患者提供的全部材料，没有证据证明《口腔正畸专用病历》中记录的17次治疗事项真实发生，倒是被申请人调查确认“系周某某医生事后补写、与患者实际就诊的日期不符”,被申请人也没有收集到实际就诊的相关材料，证明了17次门诊就诊纯属独撰，纯属虚构的医疗。

　　3.患者提供的第三人就诊票据列举如下：2018年7月24日000016291285号票据(口腔科门诊治疗费),2018年8月13日000016848881、000016848882、000016848883号票据(检验科治疗费、同位素检查费、彩超费),2018年8月15日000016426817号票据(口腔专科医生周某某门诊号),2018年10月11日000090150832、000090150833、000090683816号票据(康复医学科治疗费、西药费),2019年2月11 日000097283353、000097444679号票据(急诊科治疗费、西药费),2019年11月1日100066101161、100066101162、100066101163、100066101164 号票据(医学检验科治疗费、放射费、心电图费、彩超费、检查费) ,以上票据证明第三人对患者采取的是“每次治疗单次收费”模式。

　　2020年11月24日DZ0001784012号票据(卫材费)与周某某医生出具的《宜昌市某人民医院检查指引单》证明第三人对患者采取的是 “打包收费全程治疗”模式。可见，第三人对患者同时采用“每次治疗单次收费”模式和“打包收费全程治疗”模式的收费方式相互矛盾，从另一个角度反证了《口腔正畸专用病历》记录的17次治疗事项与事实不符。

　　4.对2020年11月24日DZ0001784012 号收费票据认定为“打包收费全程治疗”缺乏财务制度支持。根据患者提供的《费用明细》表和周某某医生补写的病历可知，周某某医生对患者的口腔正畸治疗发生在2018年6月13日至2019年12月18日，而实际收费时间发生在近一年后的2020年11月24日，明显不符合相关财务管理制度。

　　5.患者提供的其他医疗机构票据列举如下：2018年5月10日宜昌市第二人民医院发票号10286856票据(诊查费);2018年6月29日北京大学口腔医院流水号40077709718062901012A号票据 (诊察费) , 2019年3月6日流水号40077709719030600880A号、40077709719030603101A星票据(诊察费)，2019年3月11日40077709719031106617A号据 (诊察费) , 2019年7月19 日400777097071902121 A、40077709719071901064A号票据(诊察费、激光胶片),2019年12月11日40077709719121100764A 号票据(诊察费):2019年7月26日中国医学科学院40086863419072601158号票据(诊察费):2019年12月12日北京医科医疗美容医院销售单 F00071035号收款单(知名专家门诊医事服务费);2019年4月11日宜昌长航医院197964号票据(心电图、 一般治疗费) 等大量票据，证明患者自2018年6月13日至2019年12月18 日并没有与周某某医生建立稳定的医疗协议关系，不存在着“打包收费全程治疗”的医疗事实，证明《口腔正畸治疗病情同意书》不符合事实，《口腔正畸专用病历》记录的17次治疗事项不符合事实。

　　6.《宜昌市某人民医院检查指引单》检查项目缺乏证据支持。2020年11月24日《宜昌市某人民医院检查指引单》所罗列的检查项目不符合检查指引单的规范要求。《检查指引单》所列项目缺乏证据证明，不符合事实。

　　因而，大量的证据充分证明：第三人出具相关《宜昌市城区基本医疗保险转诊审批表》不具合理性、不具合法性；存在着低标准收治患者入院、过度检查、过度治疗、空床、超期留院治疗等医疗事实；存在着杜撰病历、虚构医疗项目的事实。《回复》在没有证据、证据不充分的情况下认定事实错误，在没有遵循科学技术规范的情况下对事实认定错误，遗漏举报事项未核查论证，举证责任分配错误，认定事项缺乏规章制度支持，适用法律依据错误。因此请求依法撤销。

　　被申请人称：

　　一、被申请人对第三人出具的《宜昌市城区基本医疗保险转诊审批表》的合理性、合法性认定准确。

　　（一）申请人认为答复中“不需要患者本人拿着《转诊审批表》到医保经办部门盖章”，缺乏具体的规定和制度文件支持。被申请人认为此项从纸质审批转为网上审批，只是一个办事流程的优化，并不是政策的改变，非必需有具体的规定和制度文件。且相关问题已经有宜昌市中级人民法院《民事判决书》（2022鄂05民终3888号）的审理认定，具体为“本案现有证据不足以证明徐某某有过度医疗的情形和转诊手续不合法的事实”。因此，转诊手续问题不应该再通过行政复议判定。

　　（二）第三人2016年5月22日至7月13日对车祸受伤的患者徐某某，治疗主要以抢救生命为主，其颌面部外伤除涉及功能外，还涉及面部美容。因此2016年7月13日出院记录“建议转上级医院行美容整形治疗”的意见是合理的。具体的转诊时机，因不涉及到紧急治疗，需要由患方根据自身的经济能力、时间等因素来确定，不需要医生进行特别明确说明。至于患者分别于8月15日到武汉大学口腔医院、8月16日到武汉协和医院等医院询诊，是患者自己的权利。武汉大学口腔医院对自行前来就诊的患者，完全可以决定是否收院治疗，只不过在没有转诊审批的情况下，到统筹地区以外的医院住院，则有医疗保险基金不予支付的规定。

　　（三）关于申请人认为“2016年9月19日宜昌市某人民医院出具《转诊审批表》，无患者当日在该院的就诊记录或转诊前会诊意见”违反《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》第二十七条的规定问题。《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》第二十七条的规定中并没有申请人所述的转诊要求有当日的就诊记录的规定。相反，患者在2016年7月13日才从第三人处出院，且出院记录有“建议转上级医院行美容整形治疗”的会诊意见。

　　（四）申请人提出的无需“转北京大学口腔医院和北京301医院联合治疗”问题。被申请人已进行了“具体转诊到哪家医院既是根据医院的技术优势和特长科目，也是尊重了患者的选择”，相关转诊规定并没有要求另行对患者的病情提交书面分析报告、没有要求对需要的治疗技术提交书面的分析报告、也没有要求对拟转往的医疗机构的技术优势和特长科目提交书面分析报告。业内比较一致的认识是北京大学口腔医院在口腔正颌方面比较擅长、北京301医院在美容整形方面有特长，且转诊更多是尊重了患者的选择。

　　（五）《转诊审批表》转诊意见是“手术难度大，效果差”，而武汉大学口腔医院住院证对患者病情危重程度记录为“一般”，这两个说法一个是指手术的难度，一个是指病情的危急状态，不是一个概念，不存在相矛盾问题。

　　（六）申请人提出第三人直接跨省转诊，违背《宪法》及省市相关文件规定的“厉行节约”“经济性原则”“立足城乡居民负担能力”“就医习惯和就近便利原则”“医疗的合理性”等原则及违背《中华人民共和国执业医师法》第二十一条的问题。在前述第（四）项答复意见中已答复“具体转诊到哪家医院既是根据医院的技术优势和特长科目，也是尊重了患者的选择”，如果申请人认为北京大学口腔医院有过度诊疗行为，建议其向该医疗机构所在卫生行政部门反映。《中华人民共和国执业医师法》第二十一条是对医师在执业活动中的权利规定，申请人认为此行为违背医师的权利的观点毫无依据可言。

　　（七）武汉大学《住院证》证明患者为“自费”入院治疗，与第三人出具的《转诊审批表》相矛盾问题。被申请人在前述第（二）项答复意见中，已答复“武汉大学口腔医院对自行前来就诊的患者（徐某某），完全可以决定是否收院治疗，只不过在没有转诊审批的情况下，到统筹地区以外的医院住院，则有医疗保险基金不予支付的规定”。武汉大学《住院证》和《转诊审批表》不相矛盾。

　　二、2016年12月9日至12月20日张某某医生对患者徐某某的收治，符合入院指征，不存在过度诊疗、入院理由与出院理由相矛盾、涉嫌空床、虚开医疗器材问题，医师建议合理，投诉问题均进行了调查和回复。

　　（一）根据《医疗机构病历管理办法》第十条的规定“ 门(急)诊病历原则上由患者负责保管。医疗机构建有门（急）诊病历档案室或者已建立门（急）诊电子病历的，经患者或者其法定代理人同意，其门（急）诊病历可以由医疗机构负责保管”。本案中，门诊病历由患者保管，符合该规定。申请人认为被申请人没有调取“应保存十五年的相关门诊病历”，根据《医疗机构病历管理办法》第二十九条“门（急）诊病历由医疗机构保管的，保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年”，故其前提是门诊病历由医疗机构保存的情况下。法律法规没有规定患者对病历应保存十五年。申请人对此规定的理解存在误读。

　　（二）质控专家有结合患者主诉、体格检查等入院指征分析的过程和意见。具体为“根据《宜昌市基本医疗保险疾病质量控制标准》口腔科感染性疾病入院指征，患者术后于“2016年12月6日鼻腔仍有少量分泌物，肿胀不适，进食困难”，于2016年12月9日第三人门诊复查以“下颌骨复合骨折并发感染?”收入院是符合要求。入院后专科检查记录，“左面部皱眉、闭眼、鼓腮不能，伸舌右偏，鼻翼两侧肿胀，按压疼痛明显，鼻腔少量血性分泌物；唇正中伤口可见少量脓性分泌物，伴触痛；张口受限约1cm。表明有感染迹象，有入院指征，需住院排查及处理”。且相关问题已经宜昌市中级人民法院《民事判决书》（2022鄂05民终3888号）的审理认定，具体为“本案现有证据不足以证明徐某某有过度医疗的情形和转诊手续不合法的事实”。

　　（三）关于“输血前一套”检查项目的必要性、合理性、科学性问题。此问题有质控专家的意见，具体为“关于‘输血前一套、血型鉴定’，在2016年12月9日入院医患沟通记录中可以看到，有‘如果感染造成移植骨坏死，则需再次手术’的记录，治疗计划中有需手术的可能”。因此，“输血前一套”检查项目并不属于过度检查。

　　（四）关于“肠内高营养治疗”的必要性和合理性问题。中心医院病历记录中有患者“上颌骨骨折术后，颌间固定中，张口受限，口内咬合紊乱，无法正常进食”的记录。病史表明患者在北京大学口腔医院通过手术方式打断颌骨、在颌间上了钛夹板后出院，与上夹板之前的情形发生了变化，已无法正常进食。且高营养治疗意见是口腔科于2016年12月9日、2016年12月19日2次申请营养科会诊给予的会诊意见：“给予DNS补充高蛋白肠内营养制剂加乳清蛋白”等肠内高营养治疗，是符合治疗原则的。

　　（五）关于是否存在空床住院行为问题。申请人投诉内容为“2016年12月10日的车票证明患者在入院后曾离开医院到了长阳龙舟坪镇，该证据证明了患者本次住院涉嫌存在挂床、空床行为”。被申请人据此问题进行了调查并予以了回复，但申请人本次复议诉求认为“并没有排除患者后期的空床住院行为”超出了投诉内容。且被申请人已就病历进行了全面查询，在病历记载中未见空床行为，患者及医院也未反映有空床行为。

　　（六）反映的张某某医生“定期到张某某副主任医师专家门诊复查（一月、二月、半年、一年……）”建议不合理问题。根据质控专家意见“复诊建议属于医生对患者病情的掌握及预后判断，具体到该患者，有定期复查的需要。而患者遵循复诊时间，有利于患者安全与疾病康复”。有的医生习惯把历次复查的时间全部排出来，有的医生习惯于在每次复查时再决定下次复查的时间，都是合理的，也并不相冲突。

　　（七）关于对重复检查投诉事项遗漏调查的问题。

　　1.申请人认为12月10日和12月18日分别做的“血液分析检验”属于重复检查问题。此问题在投诉材料中并没有明确提出，只是笼统地提出“还有重复检查”。因“重复检查”性质上属于过度诊疗问题，故被申请人在回复中，根据调查情况和质控专家的意见，答复认为不存在过度诊疗问题，对此问题并没有遗漏调查和回复。且患者当时系因感染入院治疗，在治疗一定时期后进行相关项目的复查，是合理的。

　　2.对申请人质疑的张某某医生“建议转上级医院继续治疗”遗漏调查和认证问题。被申请人在回复中已有“《出院诊断证明书》医师建议合理”的答复。因正颌手术后还要做后续的正畸治疗，因此张某某医生有转上级医院继续治疗的建议是合理的，并非申请人所指的到上级医院继续进行感染治疗。至于患者在此后的11个月时间内有没有继续住院治疗，或转上级医院继续治疗，患者有自主权。

　　3.对“超期住院”的投诉事项没有核查论证问题。“超期住院”同属过度诊疗一类问题，被申请人在回复中已进行了相关回复。申请人认为抗感染治疗的时间应该比在北京手术治疗的时间应该短很多，没有依据；患者入院时体格检查“鼻腔少量血性分泌物”“唇正中伤口可见少量脓性分泌物”，而申请人认为血液检验报告中“感染迹象”没有明显变化，从而否认住院治疗的必要性和合理性没有依据；本次住院的医疗费用只有642.47元，而非药物类费用为3541.00元，申请人据此认为住院治疗不合理，没有依据。

　　（八）申请人认为举证责任分配不当问题。

　　关于申请人认为被申请人是否应当调取医疗机构十五年门诊病历的问题，已在前述第（一）项中进行了答复。

　　三、周某某医生事后补写《口腔正畸专用病历》的行为存在违法之处，但患者的正畸治疗是真实发生的事实认定准确，正畸治疗的收费不违反财务规定。

　　（一）关于申请人质疑的2018年8月15日XX号收费票据。该票据上明确写明有“挂号费1.5元、诊查费5元”，可知这是一张挂号收费。而打包收费与治疗单次收费并不包括挂号费，故与“打包收费全程治疗”“每次治疗单次收费”等并不相矛盾，更不能说明口腔正畸治疗协议是虚构的。申请人在投诉中认为8月15日有挂号而没有病历记录，恰好证实被申请人认定的“《口腔正畸专用病历》是事后补写”、“且凭回忆补记，与患者的实际就诊日期不相符”、“患者的正畸治疗是真实发生的”事实。

　　（二）关于申请人质疑《口腔正畸专用病历》是事后补写、但17次正畸治疗是真实发生的认定问题。被申请人是在对周某某医生、患者进行了询问调查，质控专家质控意见，特别是结合患者当时的口腔正畸治疗的实际需要，综合评判作出的认定，证据充分。

　　（三）申请人质疑“每次治疗单次收费”模式和“打包收费全程治疗”模式的收费方式相互矛盾问题。被申请人在答复中明确：因部分项目需要其他科室配合方能完成的，实行的是每次治疗单次收费，如医学检验项目、数字化摄影项目、门诊药费等，若当时不收费不能完成诊疗；其他由口腔科单独完成的项目，实行的是打包收费全程治疗，两种收费模式间不相互矛盾。从部分项目需要其他科室配合方能完成来看，也印证了正畸治疗是真实发生的。

　　（四）申请人质疑2020年11月24日XX号收费票据认定“打包收费全程治疗”缺乏财务制度支持问题。此问题被申请人在回复中已明确回复。

　　（五）申请人质疑的患者提供的同期的其他医疗机构的诊疗收费票据，来证明并没有与周某某医生建立稳定的医疗协议关系问题。在其他医疗机构同期就诊，并不能证明与中心医院周某某医生的《口腔正畸治疗病情同意书》无效或者不符合事实。

　　（六）申请人质疑《宜昌市某人民医院检查指引单》检查项目缺乏证据支持问题。2020年11月24日《宜昌市某人民医院检查指引单》所罗列的检查项目为：错牙合畸形初检、错牙合畸形治疗设计、恒牙期骨性安氏Ⅱ类错牙合固定矫治器拔牙治疗、固定矫治器复诊处置，正畸保持器治疗、自锁托槽，合计费用18250.00元，所列项目清晰明确，收费合理。申请人认为不符合检查指引单的规范要求，申请人并未阐述依据的是何规范。相关问题五峰县人民法院《民事判决书》（2021鄂0529民初186号）已有判决，具体为“宜昌市某人民医院2020年11月24日门诊费用18250.00元，有正规发票和检查指引单佐证，本院依法予以认定”；宜昌市中级人民法院《民事判决书》（2022鄂05民终3888号）“对一审认定的事实，本院予以确认”。

　　综上，被申请人已针对申请人投诉事项全部进行了调查和回复，事实清楚、依据充分。对周某某医生的违法行为答复人已进行了行政处罚处理。申请人在多项事实已经人民法院生效判决确认的情况下，重复向行政机关投诉并申请复议的行为，不应得到支持，恳请复议机关驳回申请人的全部复议申请。

　　第三人称：

　　根据2006年《关于确定宜昌市市直及城区医疗保险定点医疗机构转诊转院资格的通知》文件，第三人所有科室均具备转诊转院资格。转诊流程符合第三人与长阳土家族自治县医疗保险局签订的《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》以及制订的《职工、城乡居民医保政策须知》等相关规定。

　　患者的《宜昌市城区基本医疗保险转诊审批表》上没有“医疗保险经办机构”盖章问题：第一，根据当时的医保、农合政策规定，如果没有《转诊审批表》，则医疗保险基金、新农合不予支付，因此转诊转院需要填写《转诊审批表》。第二，当时宜昌市内从县级医疗机构到市级医疗机构需进行转诊办理，大部分县市区医保、农合部门为方便患者，简化流程，通过二级医疗机构医保转诊平台、健康之路平台等进行网上审批，通过网上审批办理的，纸质的《转诊审批表》无需医保、农合部门再盖章；当时转到宜昌市外医疗机构的，则需患方携带三级医院签字同意的《转诊审批表》到当地的医保、农合部门去审批盖章。第三，当时跨省的医保、农合没有实现联网直接结算，需要患者就医结束后凭相关资料回当地医保、农合部门人工审核报销，不属于报销范围的则不予报销。

　　经审理查明：

　　1.2006年3月21日，宜昌市人力资源和社会保障局印发《关于确定宜昌市市直及城区医疗保险定点医疗机构转诊转院资格的通知》的文件，文件内容载明第三人具有转诊转院资格。

　　2.2016年5月21日，患者徐某某乘坐申请人丈夫吕某某的车子从武汉返回长阳，在路上发生吕某某负主要责任的交通事故；2016年5月22日凌晨，患者徐某某到第三人宜昌市某人民医院住院治疗，7月3日出院；2016年9月19日，第三人宜昌市某人民医院给患者出具《宜昌市城区基本医疗保险转诊审批表》，内容为转诊至北京大学口腔医院和北京301医院联合治疗；患者2016年11月21日至12月6日在北京大学口腔医院住院治疗；2016年12月9日至20 日在第三人宜昌市某人民医院住院治疗；2018年6月13日至2019年12月18日，患者在第三人宜昌市某人民医院口腔门诊正畸治疗。

　　3.2022年9月24日，申请人向宜昌市纪委监察委员会邮寄《关于对宜昌市某人民医院医生职务违法的举报》，举报第三人宜昌市某人民医院奂某某医生违法出具《宜昌市城区基本医疗保险转诊审批表》，张某某医生过度治疗、过度检查、挂床住院，周某某医生制作假病历。

　　4.被申请人先后调查询问周某某、奂某某、张某某、徐某某、邓某某，组织专家出具《关于邓某某信访件所涉诊疗过程的专家意见》，专家意见认为转诊审批表转诊时机合理、要素不齐全；张某某医生的收治过程没有问题；周某某医生出具的病历资料真假有待核实。

　　5.2023年3月16日，被申请人作出《关于邓某某信访件调查情况的回复》，认定患者徐某某的转诊时机合理、程序合规，符合入院指针，不存在过度诊疗、空床住院等情况，但调查发现周某某医生补写病历，2023年4月7日对第三人宜昌市某人民医院周某某医生作出警告的行政处罚决定。

　　6.2023年4月2日，申请人不服被申请人作出的《关于邓某某信访件调查情况的回复》，向本机关申请复议。

　　以上事实，有下列证据证明：

　　1.身份证复印件、关于对宜昌市某人民医院医生职务违法的举报材料；

　　2.询问笔录（周某某、徐某某、奂某某、张某某）、《关于邓某某信访件所涉诊疗过程的专家意见》、徐某某提供的照片、《关于邓某某信访件调查情况的回复》、《行政处罚决定书》；

　　3.湖北省五峰土家族自治县人民法院民事判决书（2021鄂0529民初186号）、宜昌市中级人民法院民事判决书（2022鄂05民终3888号）；

　　4.宜昌市人力资源和社会保障局《关于确定宜昌市市直及城区医疗保险定点医疗机构转诊转院资格的通知》、《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》、《宜昌市某人民医院职工、城乡居民医保政策须知》、宜昌市某人民医院医保办公室2016年9月9日至9月20日转诊患者登记表。

　　本复议机关认为：

　　一、被申请人在收到申请人的举报材料后，组织专家调查并出具意见，先后询问周某某、徐某某、奂某某、张某某，2023年3月16日作出回复并送达申请人，依法履行了调查处理职责。

　　二、《宜昌市城镇居民基本医疗保险实施办法》（宜昌市人民政府令第134号）第二十七条规定，参保居民因病需转诊，原则上限于本统筹地区内定点医疗机构；若确需转统筹地区以外住院，应经本统筹地区内有转诊转院资格的定点医疗机构检查会诊，并在当地社会保险经办机构办理转外住院医疗审批手续。宜昌市人力资源和社会保障局《关于确定宜昌市市直及城区医疗保险定点医疗机构转诊转院资格的通知》载明，第三人属于具有转诊转院资格的定点医疗机构。被申请人根据专家论证意见，认定转诊时机合理、出具转诊审批表程序合规，事实清楚，证据充分。

　　三、申请人举报第三人宜昌市某人民医院张某某医生过度治疗，经审查，专家意见载明不存在过度治疗的情形，被申请人在调查后回复入院符合指征、不存在过度诊疗、虚开器材等情况。申请人举报第三人宜昌市某人民医院周某某医生的病历造假，被申请人调查后认定病历系周某某医生补写，但正畸治疗客观存在，对周某某医生作出警告的行政处罚。被申请人在法定职权内对申请人的举报事项依法依规进行调查处理，并在法定期限内对申请人作出回复，本机关予以认可。

　　综上所述，被申请人2023年3月16日作出的《关于邓某某信访件调查情况的回复》事实清楚、证据确凿、适用法律正确、程序合法，根据《中华人民共和国行政复议法》第二十八条第一款第一项之规定，本复议机关决定：维持被申请人作出的《关于邓某某信访件调查情况的回复》。

　　申请人、第三人如不服本决定，可自收到本决定书之日起15日内依法向人民法院提起行政诉讼。
 

2023年5月26日